Имя ребенка:
Родители:
Адрес:
Телефон:
Семейное положение родителей:
Приемные родители?
Дата рождения ребенка:
Возраст:
Рост с см:
Вес в кг:
Вес и рост при рождении:
По шкале Апгар при рождении:  баллов

Какова основная жалоба (ОЖ)?
Когда появилась проблема? Что в это время происходило в жизни ребенка? Чем, на ваш взгляд, вызвана проблема?
Что усиливает ОЖ (определенные продукты питания, погода, движение, свет, шум, жар/холод. Пребывание на взморье или что-либо еще)?
В какое время суток ОЖ беспокоит сильнее всего? По возможности укажите час.
Какие симптомы сопровождают ОЖ?

АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ:
Была ли непереносимость лекарственных препаратов, вакцин? Как проявилась?
Аллергические реакции на пищу, животных, растения и др? Как проявились?


АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Возраст родителей на момент рождения ребенка:
Какое эмоциональное состояние преобладало у матери во время беременности?
Не довелось ли матери перенести шок, травму или потерю близкого человека во время беременности?
Вредные привычки у родителей (какие, как долго):
Отказывалась ли мать от своих вредных привычек на время беременности?
Изменились ли ваши пищевые пристрастия во время беременности?
Наблюдались ли какие-либо осложнения во время беременности и родов? Какие  лекарства принимались?

В каком возрасте произошли следующие события в жизни ребенка:
    Отлучение от груди-
    Закрылся родничок –
    Появились первые молочные зубы –
    Начал говорить –
    Начал проситься в туалет –
    Появились первые постоянные зубы –
    Начал ползать –
    Начал ходить -
Как ребенок реагировал на нижеследующие события (умственно и эмоционально, а также, возможно, физическими симптомами):
    Прививки –
    Рождение младшего брата или сестры –
    Регулярное посещение детского сада –
Первый день в школе –
Ночь, проведенная у друга –
Путешествие с семьей –
Поход и т.д. без семьи -
Сколько раз ребенок проходил курс лечения антибиотиками и по какой причине такое лечение было назначено?
Болел ли ребенок кожными заболеваниями, которые лечили гормональной мазью?
Болел ли ребенок детскими инфекциями с очень сильными симптомами (корью, ветрянкой, краснухой, крупом, свинкой и т.д.)?
Болели ли ребенок туберкулезом?
Болели ли ребенок вирусным гепатитом? Когда? Была ли при этом желтуха?
Болели ли родители инфекциями, передаваемыми половым путем? Какими именно и когда?
Прививки: какие, когда, переносимость –
Были ли у ребенка травмы (переломы, сотрясение мозга, вывихи, растяжения)?
Операции:
Были ли у ребенка хронические заболевания? Какие? Когда они проявились впервые и как протекали в дальнейшем?
Были ли у ребенка эндокринные заболевания? Какие?
Какие гомеопатические препараты принимали -
Были ли потери сознания, из-за чего, когда -
Месячные: (впервые в каком возрасте, частота, продолжительность, регулярность, количество, безостановочно или с перерывами, цвет крови, самочувствие, связанное с менструацией (боли в голове, спине, животе, расстройства стула, бели), изменения психического и физического состояния (изменение желания) до/во время/после, нарушения: преждевременный приход, задержки) -
Вредные привычки:
Наркотики, курение, алкоголь – сколько употребляете, как часто, сколько лет, как это на Вас влияет?
Наследственный анамнез:
болезни родителей, братьев/сестер, теток/дядей, бабушек/ дедушек (зудящие высыпания, гонорея, сифилис, психические заболевания, онкология, туберкулез, алкоголизм, сахарный диабет). Обязательно укажите, со стороны Вашего отца или матери каждый родственник.
Составьте временную шкалу жизни ребенка, укажите все травмы, болезни, важные события, смерть члена семьи. Опишите реакцию ребенка на эти события.

Общее:
Что любит – холод или жару (в какую комнату войдете, чтобы пробыть там около 2 часов  – в холодную или жаркую?) Что с Вами при этом происходит?
Высовывает ли ноги из-под одеяла, одевает ли носки, снимает ли их к утру –

как одеваетесь зимой/ летом –

предпочитает душ или ванную, горячую или холодную -

Самочувствие по времени суток, по времени года – когда хуже, когда лучше себя чувствуете?

Духота: окна открывает или закрывает? Сможет ли провести целый день в непроветриваемом помещении? Как  себя при этом чувствуете?

Сквозняки -  как переносит ребенок?  Как  себя при этом чувствует?

ПОГОДА:
Метеочувствительность -
при высокой и низкой влажности (как переносит туман) -
Как на солнце - зимой и летом -
как при снеге, грозе, дожде -
как при ветреной погоде, какое направление ветра -
какой климат выберете для отдыха –

Морской климат – как переносит?
Горный климат – как переносит?
Разная температура окружающей среды – как переносите?
любая жара -
теплая постель -
лучистое тепло (радиаторы) - 
сухое/влажное тепло -
Ногти (ломаются ли, слоятся, кусаете ли ногти, ковыряете кожу вокруг них) - 
Волосы (ломаются ли, выпадают, секутся, сухие или жирные, ранняя седина)
Зубы, кариес (какой, темп развития) – 
Кровоточат ли десны – если да, то когда это происходит, есть ли слюнотечение
Дыхание (запах)
Тенденция простужаться: как, от чего, как часто, какая при этом бывает температура, как долго болеете
Положение тела (какое самое неудобное):
в общественном месте (транспорте, гостях) предпочитает сидеть или стоять или лежать -
если долго приходится стоять (в церкви) - возникают ли какие-то жалобы -
если долго сидит (в транспорте) -
Отношение к транспорту (сидение, духота, укачивание, страх высоты, замкнутых пространств) - 
Страсть к путешествиям – как часто Вы бы путешествовал, если бы такая возможность была?
Аппетит (как переносите пропуски еды, еду с опозданием, какой вес и сколько раз в день едите) -
Еда  (её влияние на самочувствие: вызывает сонливость или бодрость, успокоение или раздражительность) –
Пища: предпочтение горячего/холодного, сладкого, соленого, кислого/пресного, горького, острого –
Пристрастия в еде/питье:
Отвращения в еде/питье:  (отношение к молоку, жиру, рыбе, мучному, копченое мясо, овощи, напитки и т.д.) – конкретно, каких именно продуктов, укажите, какие продукты наиболее любимые
Какие продукты плохо переносит и как это проявляется
теплая еда или холодная -
есть ли неприятные или странные ощущения от продуктов -
темп еды –
усидчивость за столом -

Ощущение пустоты в желудке (когда голоден, или когда уже наелся) -
Жажда к воде: (жажда/отсутствие жажды) как часто, каких количеств воды за один раз, горячего/холодного, в какое время, во время еды)
Стул -  как часто,  легко отходит и т.д. Может ли пользоваться общественным туалетом и туалетом в гостях?
Мочеиспускание -
Потливость – где, когда, как сильно, с каким запахом. Наблюдается ли чрезмерное потение на голове и/или на ногах?
Сжимающая одежда: (шапка, воротник, пояс, подошвы, перчатки)
С какой скорость заживают раны (гной, рубцы, останавливаются ли кровотечения, склонность к синякам) -
Сон:
Уснете в духоте или нет - 
Засыпание (трудное или нет, что мешает заснуть? засыпаете ли днем) -
Просыпание (ночью? от чего? в какое время? Частое или нет) -
Раскрывается или кутается (ноги/руки под одеялом/снаружи) - 
Самочувствие после сна короткого/длинного, освежает ли -
Заснете ли в чужом доме  -
Необходимое количество времени для отдыха –
Свет ночью в комнате горит –
В какое время суток хуже и лучше себя чувствует –
В каком положении засыпает (в каком удобнее всегда), в каком положении ему некомфортно, раскрывает ли он ноги, или кутает, или засыпает в носках -  на боку
Сможет ли ребенок засыпать в отдельной кровати и нужен ли свет, большой или маленький
Сновидения: сон – состояние, противоположное тому, что происходит в жизни.  содержание, предсказуемость, повторяющиеся сны, сны о змеях, о полетах – управляемые или нет, вещие сны
если ничего не снится, что бы вы хотели увидеть во сне?  -

ПСИХИКА:
Когда ребенок болен или расстроен, склонен ли он «прилипать » к вам или хочет, чтобы его оставили в покое?
Как ребенок ведет себя с другими детьми? Имеет ли значение возраст детей (старше или младше)?
Что говорят учителя о поведении ребенка на занятиях?
Есть ли у вас домашние животные? Если да, то как ребенок к ним относится?

Есть ли у него  какие-нибудь страхи, необычные для ребенка такого возраста (темноты, одиночества, молнии, грома и т.д.) ? Снятся ли ребенку кошмары?
Бывает ли ребенок очень нежным, когда не болен?
Наблюдается ли ярко выраженное сострадание (обеспокоен страданиями других детей, животных и т.д.)?
Любит ли ребенок музыку? Какую? Любит ли танцевать? Облегчает ли музыка симптомы (например, неугомонность)?
Упрям ли ребенок? Как это выражается?
Насколько разборчив и привередлив ребенок?
Чувствителен ли ребенок к критике и упрекам?
О каких необычных или отличительных чертах ребенка вы можете рассказать: поведение, страхи, фантазии, желания, привязанности, предпочтения в одежде и т.д.?